Analisando os riscos da batalha contra o ebola

No início da semana [03/08], todos os olhares se voltaram para as imagens de Kent Brantly divulgadas pelos meios de comunicação. Brantly, de 33 anos, médico americano que foi infectado com o vírus do ebola, aparecia saindo de uma ambulância e caminhando em direção ao Hospital Universitário de Emory, em Atlanta, usando uma roupa branca dotada de um sistema de contenção biológica que lhe cobria o corpo todo. Brantly chegou no domingo e foi seguido dois dias depois por Nancy Writebol, de 59 anos, uma assistente social também de nacionalidade americana infectada pelo ebola na Libéria e levada para o Emory para tratamento médico. Eles estão sendo tratados com ZMapp, uma droga experimental desenvolvida pela Mapp Biopharmaceutical de San Diego, na Califórnia, e que não havia sido testada anteriormente em seres humanos. O remédio, além disso, não tem a aprovação dos órgãos reguladores.

O temor que cerca o ebola é o temor do desconhecido. Enquanto isso, há um esforço mundial em andamento para compreender melhor o vírus, contê-lo e tratar as vítimas na ausência de uma vacina ou droga aprovadas. Desde o início de março deste ano, o ebola já ceifou 867 vidas em quatro países da África Ocidental: Guiné, Libéria, Serra Leoa e Nigéria. Suspeita-se que outras 1.603 pessoas estariam infectadas, ou teriam confirmada a suspeita de terem contraído o ebola, conforme as últimas atualizações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA. É o pior surto de ebola desde que o vírus foi descoberto há 38 anos no Sudão e no Congo.

A gravidade do vírus levou governos, assistentes de saúde e outros envolvidos no mundo todo a analisar as estratégias a serem seguidas para contê-lo, conscientizar o maior número possível de pessoas e criar incentivos para o desenvolvimento de vacina e remédios. Eles estão levando igualmente em conta as lições que podem ser aprendidas com epidemias do passado como o surto, em 2003, da SARS (síndrome respiratória aguda grave), a epidemia de H1N1 (“gripe suína”) de 2009-2010 e as experiências de outros países em desenvolvimento no combate a doenças.

O CDC descreve o ebola como uma febre hemorrágica severa e com frequência fatal em seres humanos e primatas não humanos tais como macacos, gorilas e chimpanzés. “Trata-se, basicamente, de uma hemorragia” que mata os pacientes, diz Harvey Rubin, professor de medicina da Faculdade de Medicina Perelman da Universidade da Pensilvânia. “Eles sangram no cérebro, no rim, fígado e pulmões. A vítima pode morrer bem depressa, mas depende da gravidade com que o órgão específico foi afetado.” O processo pode ser “muito doloroso”, porém os médicos geralmente colocam os pacientes em coma induzido para que não sintam dores, acrescenta.

Quais são os riscos?

O esforço de gerenciamento do ebola enfrenta múltiplos desafios. Para começar, nem todo mundo está de acordo com os riscos de disseminação da doença. Os EUA emitiram advertência de viagem aos americanos, e a Organização da Aviação Civil Internacional e a Associação Internacional de Transporte Aéreo (IATA) vêm trabalhando no sentido de proteger a disseminação do vírus nos voos. Sanjay Gupta, principal correspondente médico da CNN, disse que não se deve esperar mais que a doença fique confinada a umas poucas áreas rurais da África Ocidental — atualmente, pode-se voar da África Ocidental para qualquer parte do mundo, disse Gupta em uma reportagem da CNN.

O CDC é menos alarmista. “É muito improvável que os indivíduos contaminados espalhem a doença para outros passageiros”, disse na mesma reportagem citada Stephen Moore, diretor interino do Centro Nacional de Zoonoses Emergentes e de Doenças Infecciosas do CDC. (A propósito, um funcionário do CDC disse à revista Time na terça-feira passada que a instituição havia recebido “dezenas de telefonemas” de estados e hospitais sobre pessoas que haviam adoecido depois de viajarem para a África. Contudo, os espécimes de cerca de meia dúzia desses casos não acusaram a presença do ebola, acrescentou o CDC).

“Essa cepa específica de ebola parece ser extremamente violenta e de elevado grau de mortalidade”, diz Rubin. “De modo geral, o ebola é transmitido somente pelo contato próximo com fluidos corporais infectados pelo vírus. Existe uma chance externa, muito remota, de contágio por aerossol — por exemplo, por meio de espirro ou tosse diretamente no rosto de alguém.” Rubin assinala que o CDC expediu uma orientação em que aconselha os indivíduos em condição de risco a usar máscaras durante o voo.

Stephen Sammut, professor assistente do departamento de saúde da Wharton, diz que colocar em quarentena as pessoas oriundas de regiões afetadas pelo ebola “não é prático”, e sugere que se façam avaliações diagnósticas rápidas nesses casos. “O tempo médio desde que a pessoa contrai a doença até o aparecimento dos sintomas é de oito a dez dias, mas pode ser também de dois a 21 dias”, disse. “Muita coisa pode acontecer no intervalo entre a viagem e a transmissão; além disso, a pessoa infectada pode estar em qualquer lugar do mundo.” Essa é uma situação de risco para o país que é a terra natal de um viajante que tenha sido exposto ao ebola, diz.

Um aspecto crucial para o tratamento de pacientes infectados com o ebola consiste em administrar o suporte clínico correto em que as vítimas recebem fluidos para reabastecer o que perdem com vômitos e diarreia, além de drogas para diminuir a febre. Se o rim de uma vítima do ebola começa a falhar, é fundamental que especialistas treinados o submetam à diálise, diz Rubin.

De acordo com Sammut, os programas de saúde pública e de intervenção em crises nos países afetados pelo ebola devem ser administrados por grupos bem treinados que gozem da confiança da população. Gente de fora nem sempre compreende os rituais culturais de morte e as práticas funerárias, acrescenta Sammut. “Contudo, para ter capacidade local adequada é preciso que alguém faça investimentos de longo prazo.”

Coordenando uma resposta em escala

Erwann Michel-Kerjan, diretor executivo do Centro de Processos de Gestão e Decisão de Risco da Wharton, estudou diversas situações de crise para um livro de 2010 escrito em parceria com Paul Slovic intitulado The Irrational Economist: Making Decisions in a Dangerous World [Edição em português: A economia irracional: como tomar as decisões certas em tempos de incertezas. Rio de Janeiro, Elsevier, 2010, trad. de Beatriz Fernandes Caldas]. A primeira prioridade em um caso como o do ebola é de coordenação, diz Michel-Kerjan. “As ações têm de ser coordenadas no mundo todo por meio de entidades responsáveis — OMS (Organização Mundial da Saúde), IATA, CDC e seus equivalentes em outros países, entre outras. É preciso que haja coordenação também entre a esfera pública e as empresas cujos funcionários viajem o tempo todo.”

Igualmente fundamental para a contenção do vírus é o “rastreamento ao vivo”, diz ele. “O conhecimento a respeito do vírus tem de ser atualizado constantemente, e os pontos de desequilíbrio [isto é, de virada ou decisivos] devem ser tratados com muita seriedade”, explica. Por exemplo, se, de repente, o número de vítimas subir exponencialmente em um lugar, ou se novos casos surgirem em lugares inesperados, deve-se integrá-los ao plano de ação global.

Robert Meyer, diretor adjunto do Centro de Processos de Gestão e Decisão de Risco e também professor de marketing da Wharton, não espera que os governos estejam despreparados para lidar com o ebola. “Esse é um território muito bem mapeado”, diz ele. “Por exemplo, o surto global de SARS de 2003 foi um evento de escala muito maior.”

De acordo com Meyer, um dos grandes desafios na hora de aferir a escala da resposta a possíveis epidemias — a exemplo de qualquer risco — “é a necessidade de se tomar uma ação preventiva antes de saber a escala de uma ameaça, e essa não é uma sintonia fácil”. Os governos ou outras organizações podem reagir de forma desproporcional às emergências de saúde, acrescenta. “Reações exageradas e draconianas garantem a minimização do impacto, mas podem também provocar efeitos de alarme falso, deixando as pessoas mais céticas diante de advertências de futuras ameaças.” Ele lembra que na esteira imediata do surto de SARS, os críticos diziam que os escritórios de controle de doenças em alguns países reagiram com exagero, como se viu no caso “de uso de máscaras sobre o rosto em todos os lugares”. (A SARS se originou na Ásia e mais tarde se espalhou para mais de duas dúzias de países da Europa e das Américas infectando mais de 8.000 pessoas e ceifando 774 vidas, de acordo com o CDC). Contudo, Meyer não observou nenhum caso de reação exagerada ao ebola, e acha que a resposta do CDC foi “na medida certa” com advertências a quem viaja e outras precauções.

Determinar a medida certa de atenção é “sempre um ato de equilíbrio difícil”, diz Michel-Kerjan. “Embora as pessoas queiram que as agências do governo as protejam, muitas não estão dispostas a abrir mão de sua liberdade de viajar. Fizeram planos há muito tempo ou precisam estar em uma reunião de negócios importante na semana que vem.”

Essa atitude pode se revelar cara, adverte Michel-Kerjan. “Os falsos alarmes sempre foram o inimigo da boa gestão de uma crise, mas se eles não existirem, e algo de ruim acontece, a culpa dos responsáveis é maior ainda”, diz ele. Portanto, uma reação levemente exagerada da parte do governo talvez não seja uma coisa ruim. As empresas também têm de se preocupar com sua reputação na hora de decidir  qual a melhor maneira de reagir aos surtos de doenças, acrescenta Michel-Kerjan. “Nenhum CEO quer ver o nome de sua empresa na primeira página do Wall Street Journal em função de um grande número de funcionários doentes devido à falta de gestão adequada da crise.”

“Tendência de otimismo” em ação

Por meio de simulações em laboratório, Meyer e seus colegas mostraram que falhas de preparo com frequência precedem catástrofes como as dos furacões Katrina e Sandy, sendo tais equívocos “coerentes com várias tendências enraizadas na forma como as pessoas reagem ao risco”. No caso do ebola, Meyer pressente que há uma tendência dessas em ação. “O que preocupa é aquilo que os psicólogos chamam de ‘tendência otimista’ — uma tendência a subestimar o risco pessoal de uma ameaça em relação ao risco que ela apresenta para a população em geral.”

Meyer explica de que modo a tendência otimista funciona. Uma pessoa que viaje para Serra Leoa talvez acredite que há realmente chance de que o viajante típico contraia a doença. Ele, porém, acha que suas chances de se infectar são baixas. “Eles creem que serão mais cuidadosos, e doença é coisa que acontece com os outros”, observa. “Essa sempre foi uma das razões pelas quais não era fácil controlar a AIDS e é também a razão pela qual as pessoas não param de fumar. Não temos dificuldade alguma em acreditar que existem problemas — não negamos isso —, mas temos a tendência de acreditar que somos mais imunes do que o indivíduo típico do povo.”

Confiança, temor e suspeita

Na coordenação de uma resposta eficaz ao ebola na África Ocidental, as questões mais importantes dizem respeito à “confiança, temor e suspeita”, de acordo com Sarah A. Tishkoff, professora de genética da Faculdade de Medicina Perelman da Universidade da Pensilvânia. Entre as pesquisas especializadas de Tishkoff está a pesquisa genética na África. Além disso, ela é também pesquisadora principal do laboratório Tishkoff da Universidade da Pensilvânia, que estuda o risco de doenças nas populações do mundo, entre outras coisas.

“Em muitas das áreas rurais da África existe uma desconfiança em relação aos cientistas que chegam às comunidades locais, a menos que se gaste tempo e atenção para conhecer a comunidade e explicar a natureza da doença e como é possível se proteger dela de um modo que seja sensível à cultura local”, diz Tishkoff. As coisas se complicam quando as medidas de prevenção contrariam normas culturais locais de cuidado com os doentes, acrescenta Tishkoff. “Além disso, como veem os doentes sendo encaminhados para o hospital e veem que muitos jamais saem de lá [porque morreram], podem acabar associando o hospital à causa da doença, e não ao local de tratamento dela, e assim evitam levar os doentes para serem tratados lá.”

Em tais circunstâncias, deter a difusão da doença exigirá um programa de saúde pública de grande alcance, diz Tishkoff. Os assistentes de desenvolvimento que vão às aldeias devem ter alguma familiaridade com os aspectos culturais locais. Devem explicar com paciência e atenção a situação à comunidade, acrescenta. “Minha experiência é de que praticamente todo mundo é capaz de entender as questões e o impacto [da doença] de modo geral, mesmo que o indivíduo não tenha um grau de instrução formal elevado, contanto que lhe expliquem adequadamente a situação e que os líderes locais estejam presentes participando das discussões da comunidade.”

De acordo com Rubin, as relações são importantes, como as que se observam entre as aldeias e as equipes de saúde que tentam ajudá-las. Algumas sociedades podem não levar a sério o suficiente as quarentenas se esse conceito não fizer parte de sua “herança ou memória cultural”, acrescenta.

Sammut ressalta a importância da boa comunicação em tais casos. “A existência de uma vacina ou de uma intervenção pós-exposição só será eficiente se os sistemas de saúde e de comunicação locais disponibilizarem informações e produtos”, diz. Em vez de “intervenção em caso de crise” somente durante os surtos, os governos da África Ocidental devem rastrear continuamente o ebola e instruir as populações afetadas em tempos de tranquilidade, diz Sammut.

Chamado de governança global

De acordo com Rubin, um “sistema de governança global” para doenças infecciosas poderia ser a solução para o caso do ebola. O sistema daria incentivos para pesquisa básica e pesquisa e desenvolvimento (P&D) farmacêuticos para o desenvolvimento de novas drogas e vacinas, além de garantir vigilância adequada e elaboração de relatórios no mundo todo, diz.

Em sua capacidade como diretor do Instituto de Análise e de Reposta Estratégicas a Ameaças (ISTAR) da Universidade da Pensilvânia, que se preocupa com ameaças globais — inclusive as decorrentes de doenças infecciosas —, Rubin está trabalhando no sentido de conseguir o apoio do governo dos EUA para a criação desse sistema. “O ebola é um exemplo perfeito de onde a governança global falhou”, diz Rubin. Embora o surto atual da doença pareça estar “relativamente contido”, observa, ele pode ainda cobrar seu preço com consequências econômicas prejudiciais ao desenvolvimento das quatro nações da África Ocidental.

Não basta a criação de um ambiente de apoio à pesquisa básica, inclusive para o desenvolvimento de novas drogas e vacinas de combate a doenças infecciosas, ressalta Rubin. O envio desses remédios para os países em desenvolvimento que não contam com um sistema elétrico que forneça eletricidade de forma ininterrupta é um desafio igualmente crítico. “Suponha que você tenha uma vacina contra o ebola, o que, assim esperamos, deverá acontecer nos próximos anos, como vai mantê-la resfriada no momento de enviá-la às partes mais remotas do mundo?”, indaga Rubin.

Na verdade, Rubin e seus colegas apresentaram a solução para esse problema há alguns anos quando criaram uma empresa sem fins lucrativos, a Energize the Chain [Energize a rede], que instalou refrigeradores de vacina que funcionam à base de torres de telefonia celular em 110 locais do Zimbábue. Há obras em andamento no sentido de ampliar as instalações levando-as a outros 200 locais até 2015, e também a Lesoto e Burundi. Rubin teve a ideia de usar as torres de telefonia celular nos países em desenvolvimento que são operadas, principalmente, com geradores a diesel na esteira do terremoto de 2010 no Haiti. O estopim disso foi um telefonema de seu amigo, ator e vizinho David Morse (que atuou em À espera de um milagre, de 1999 e, no ano  passado, em Guerra mundial Z) a respeito de crianças que estavam morrendo no Haiti por fala de vacina.

“Podemos fazer mais. É claro que podemos fazer mais”, diz Rubin. “Dois milhões e meio de crianças morrem por ano de doenças que poderiam ter sido evitadas se tivessem sido vacinadas, porque a rede de resfriamento não funciona em países onde não há eletricidade.”

Tratamentos em desenvolvimento

Um dos maiores desafios em um caso como o do ebola é incentivar a indústria farmacêutica a desenvolver um tratamento quando a população de pacientes é pequena demais para justificar os investimentos. “A comunidade de pesquisadores e da indústria farmacêutica precisam de incentivos para desenvolver remédios e vacinas contra essa doença”, diz Rubin. “Esqueça o ebola, que afeta alguns milhares de pessoas. As companhias farmacêuticas nem sequer fabricam antibióticos [para doenças] que matam dezenas de milhares de pessoas. Portanto, é preciso descobrir  meios inovadores e estratégicos para que essas coisas aconteçam.”

Ian MacMillan, professor de administração da Wharton e diretor do Centro de Pesquisas Empresariais Sol C. Snider, observa que é “trágico” o fato de que as companhias farmacêuticas resistam e não queiram desenvolver tratamentos para doenças como o ebola, cujas populações vitimadas não são grandes. “A OMS talvez devesse analisar a possibilidade de um programa inovador de financiamento à pesquisa nas grandes faculdades de medicina das economias avançadas”, diz. Esse programa de pesquisas poderia incluir o empréstimo das melhores práticas de esforços de gestão de desastres da iniciativa privada, acrescentou.

De acordo com Rubin, já há um bom volume de pesquisas em andamento para descobrir tratamentos para o ebola, apesar da falta de incentivos do mercado. Por enquanto, o único tratamento em potencial para o ebola é o ZMapp, que Rubin descreve como um anticorpo usado para deflagrar a resposta de imunidade do corpo que combaterá o vírus. “Só posso aplaudir a Mapp por lidar com um problema que, de regra, não conta com muitos incentivos financeiros”, diz.

Outra estratégia para incentivar a pesquisa de remédios apontada por Rubin consiste em um plano especial de “evidências” elaborado por um grupo de cientistas que ele preside, o Health Impact Fund [Fundo de Impacto sobre a Saúde]. Pelo plano, as companhias farmacêuticas receberiam pagamentos com base no impacto de seus remédios, e não pela medida convencional da quantidade de remédios vendidos. Elas teriam de estar dispostas a participar de programas de desenvolvimento com a promessa de pagamento mais adiante com base no impacto do remédio desenvolvido, diz Rubin.

Outras ideias para incentivar o desenvolvimento de remédios já circulam há algum tempo. Por exemplo, Rubin cita os “grupos de patentes”, onde várias fabricantes de remédios compartilham de um mesmo interesse: desenvolver drogas que não fariam sentido se fossem produzidas por uma única empresa. Outra ideia é o “acordo avançado de mercado”, em que os governos prometem pagar às companhias farmacêuticas um certo montante se elas desenvolverem remédios que tratem de doenças específicas.

Sammut concorda que o mercado na África Ocidental para a vacina contra o ebola é “pequeno, esporádico e, de modo geral, pobre financeiramente, portanto há pouco incentivo para investir no desenvolvimento de uma vacina”. Contudo, ele não culpa as companhias farmacêuticas que deixam de agir. “O ebola se tornou símbolo das doenças tropicais negligenciadas, mas não seria justo culpar a indústria farmacêutica neste caso. Precisamos de uma estratégia internacional de intervenção mais ampla no caso dessas doenças”, diz.

Citando a Universia Knowledge@Wharton

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"Analisando os riscos da batalha contra o ebola." Universia Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [19 August, 2014]. Web. [15 November, 2018] <http://www.knowledgeatwharton.com.br/article/analisando-os-riscos-da-batalha-contra-o-ebola/>

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