Inovação médica: Quando os custos excedem os benefícios?

Quando a Intuitive Surgical, de Sunnyvale, na Califórnia, chegou ao mercado em 1999 com se robô cirúrgico, o da Vinci, a empresa e muitos dos que adotaram sua tecnologia desde o primeiro momento saudaram-na como uma revolução que beneficiaria pacientes, médicos e o sistema de saúde de modo geral. O da Vinci combina o uso de ferramentas visuais de alta definição com instrumentos médicos guiados por robôs que permitem aos médicos realizar procedimentos cirúrgicos complexos recorrendo apenas a algumas poucas incisões. A Intuitive e pesquisadores externos à empresa mostraram que o sistema da Vinci, que é amplamente utilizado em cirurgias urológicas, como na remoção de tumores de próstata, reduz as complicações pós-cirúrgicas e diminuem o tempo de permanência do paciente no hospital.

Contudo, será que a redução do número de complicações e a recuperação mais rápida do paciente contribuem para uma economia significativa no sistema de saúde de modo geral? Ou será que o custo das inovações médicas de alta tecnologia excedem quaisquer benefícios que possam proporcionar? São perguntas que preocupam bastante os economistas especializados no sistema de saúde, principalmente na medida em que o movimento de reforma do sistema pressiona hospitais, médicos e seguradoras para que evitem a elevação dos custos.

Embora o debate sobre a eficácia dos custos das novas tecnologias médicas tenha sido ofuscado nas últimas semanas pelo fechamento do governo federal – liderado por uma facção republicana que pretendia atrelar a concessão de fundos pelo governo [para evitar seu fechamento] ao adiamento da aplicação da lei de reforma da saúde (o Affordable Care Act) -, as questões suscitadas pelo debate terão um peso importante nas discussões em andamento sobre o papel da inovação no controle dos custos com saúde.

Valores que assustam

Em maio de 2012, Ezekiel Emanuel , professor de gestão em saúde da Wharton, criticou duramente em editorial no New York Times o sistema da Vinci, da Intuitive, classificando-o de "pseudoinvenção – uma tecnologia que aumenta os custos sem melhoras para a saúde dos pacientes". Emanuel, que é também presidente do departamento de política de saúde e de ética da Faculdade Perelman de Medicina da Universidade da Pensilvânia, expressou sua preocupação de que um grande volume de investimentos possa ser direcionado para inovações "chamativas", como robôs, e não para tecnologias mais baratas, mas que produzem mais benefícios, como os aplicativos para smartphones e sistemas caseiros de monitoramento sem fio para pacientes com doenças crônicas.

Mark V. Pauly, professor de gestão em saúde da Wharton, diz que uma das desvantagens do debate sobre a eficácia dos custos é que as vozes mais ouvidas, com frequência, são as dos médicos e dos economistas, e não dos pacientes. "Os críticos dizem que, a longo prazo, isso não faz diferença para os resultados", diz Pauly. "A principal diferença se dá a curto prazo, nos casos de permanência mais curta, de complicações menores – em que a experiência do paciente envolvido é menos desagradável. Não creio que se possa dizer que se trata de coisa sem valor algum. Se sou eu o paciente, não me importam os custos. Quero simplesmente o melhor [para mim]."

O principal desafio para inovadores da indústria de aparelhos médicos, diz Pauly, consiste em provar a eficácia de suas invenções – tanto quantitativa quanto qualitativamente – e, em seguida, comunicar de forma eficiente seu valor a todas as partes envolvidas. "Tudo o que contribuir para o encurtamento do processo, e é isto o que faz a cirurgia robótica, tem valor", diz. "Do ponto de vista da economia, a pergunta que se deve fazer é a seguinte: em que medida o valor dessas melhorias incide sobre o custo adicional da cirurgia feita dessa forma? Se os fabricantes de aparelhos conseguirem demonstrar que há, de fato, benefícios, e que o custo adicional não é muito mais alto em relação aos benefícios, isso os ajudará a vender seus aparelhos e a receber das seguradoras.

No caso das cirurgias robóticas, o principal ônus econômico recai de uma vez só sobre os hospitais: US$ 1,5 milhão, que é quanto custa, via de regra, equipar um ambiente com o sistema da Vinci. Na hora de cobrar as seguradoras pelas cirurgias robóticas, os hospitais não encontram muita resistência, já que as seguradoras cobrem essas cirurgias de modo bem parecido com que cobrem outras cirurgias minimamente invasivas, como os procedimentos laparoscópicos, observa Myriam Curet, diretoria de consultoria médica da Intuitive.

Alguns críticos dizem que embora os pacientes submetidos a cirurgias robóticas possam ter menos complicações depois dos procedimentos, eles ainda correm o risco de consequências posteriores – como disfunção erétil e incontinência urinária, no caso das cirurgias de próstata. Curet responde a isso citando um estudo europeu de 2009 segundo o qual os pacientes que foram submetidos a prostatectomia por robôs tiveram problemas mínimos de disfunção erétil e incontinência urinária em comparação com os pacientes submetidos a cirurgias abertas (mais invasivas). Além disso, o tempo de recuperação da cirurgia robótica é, em geral, de cerca de duas semanas, comparada com seis semanas da cirurgia aberta, acrescenta.

Alguns hospitais se propuseram a definir melhor o valor do retorno sobre investimento das cirurgias robóticas. Por exemplo, em 2008, uma clínica de Sioux Falls, no Estado de Dakota do Sul, publicou uma pesquisa que comparava os procedimentos robótico e aberto realizados em mulheres com câncer de endométrio. A clínica constatou que o custo total médio do procedimento mais invasivo foi de US$ 12.943,60 – uma quantia significativamente maior do que os US$ 8.212 que custou à clínica por cada cirurgia robótica. A permanência média dos pacientes submetidos a cirurgias robóticas foi de dois a três dias, ante quatro ou cinco dias para aqueles submetidos à cirurgia aberta.

Curet diz que boa parte da irritação com as despesas decorrentes das cirurgias robóticas é fruto de má interpretação. "A maior parte das críticas só se preocupa com os custos de aquisição. O fato é que se o paciente tiver menos complicações, readmissões e novas cirurgias, ele voltará mais rapidamente para a vida ativa. Com isso, economizam-se custos. Há necessidade de uma análise completa dos custos com saúde.

Thomas J. Guzzo, cirurgião, subchefe e diretor do programa associado de urologia do Hospital da Universidade da Pensilvânia, diz que toda avaliação de cirurgia robótica deve analisar de maneira abrangente o peso dos custos em relação aos benefícios. "Vários estudos feitos sobre a relação custo/benefício não levaram em conta os efeitos indiretos da convalescença rápida dos pacientes", tal como o fato de que voltam mais rapidamente ao trabalho.

Guzzo acrescenta que os pacientes, geralmente, decidem entre uma cirurgia invasiva e outra robótica com base em fatores subjetivos como, por exemplo, a possibilidade de se submeterem a incisões menores e, consequentemente, a um período de recuperação com menos dores e menos cicatrizes.

O ônus da prova

Contudo, a pressão sobre os provedores de serviços de saúde para que provem o valor de tratamentos caros em detrimento de alternativas mais baratas é cada vez mais acirrado em virtude da introdução da reforma da saúde por meio do Affordable Care Act (ACA). A lei criou o novo Patient-Centered Outcomes Research Institute [Instituto de Pesquisa de Resultados Centrados no Paciente], e alocou mais de US$ 1 bilhão na instituição. O instituto realiza pesquisas com o intuito de detalhar a eficácia, os riscos e os benefícios de vários tratamentos médicos.

"Em face do problema de crescimento do custo com saúde, há uma preocupação crescente [entre] os contribuintes privados se devem, ou não, pagar pelos reembolsos – quer seja para certos tipos de tecnologia médica, biológica ou farmacêutica", observa Scott E. Harrington, professor de gestão em saúde. "Há uma demanda de mais informações por parte do contribuinte privado no que diz respeito ao que funciona.

Contudo, a questão da eficácia comparativa não é uma questão do tipo preto no branco, adverte Harrington. Isto porque, em geral, são necessários vários anos de experiência com uma nova tecnologia médica para determinar, de fato, seu grau de bom funcionamento. "Uma das coisas em relação às quais precisamos ser bastante cuidadosos, consiste em não tentar economizar impondo restrições em excesso, quando, na verdade, o volume de evidências de que dispomos a respeito é bastante limitado", diz Harrington. "Na maior parte dos contextos do mundo real, a informação precisa de muito tempo para se desenvolver. E mesmo que alguma coisa não pareça melhorar a qualidade de vida, ou mesmo prolongá-la, é possível que isso aconteça, em média, no caso de subpopulações. Nesse caso, a regra segundo a qual "não queremos reembolsar um determinado indivíduo porque, em média, o procedimento não parece funcionar", pode, na verdade, prejudicar as subpopulações que poderiam se beneficiar dele".

Com relação ao potencial de mensuração do impacto econômico mais amplo das inovações médicas, Harrington diz que há alguns pesquisadores interessados nessa área. "Há trabalhos feitos em terapias oncológicas em que o debate se dá em torno de tratamentos contra o câncer que podem chegar a US$ 100.000 por série, mas cujo resultado é apenas um prolongamento modesto na expectativa de vida. Faz sentido levar isso adiante?", indaga Harrington. "As pessoas estão começando a perceber que, em muitos casos, o gasto com essas coisas em troca de quaisquer benefícios terapêuticos disponíveis reduz efetivamente os custos hospitalares. Portanto, estamos aprendendo mais sobre a substituição de um tipo de custo por outro; O ideal, na pesquisa de comparação de eficácia, é analisar tudo – não apenas o prolongamento da longevidade, ou a melhora da qualidade de vida, mas também outros gastos e o impacto sobre o emprego.

Atraindo os melhores

A comunidade de investidores é um público que continua apostando alto na inovação em tecnologia médica. Isso ficou claro no dia 25 de setembro quando a Stryker Corp., empresa fabricante de dispositivos de Kalamazoo, em Michigan, anunciou que estava comprando a Mako Surgical Corp. por US$ 1,65 bilhão para ter acesso à tecnologia de robótica da empresa localizada em Fort Lauderdale, na Flórida, o que lhe permitirá a realização de cirurgias ortopédicas. As ações da Mako subiram 82% chegando a US$ 29,26 a ação, conforme o noticiário.

Os hospitais vêm ampliando o uso da cirurgia robótica nos últimos anos. Chester Koh, diretor do programa de robótica pediátrica do Hospital Infantil do Texas, em Houston, diz que seu hospital utiliza o da Vinci para corrigir uma série de problemas nos rins e na bexiga das crianças. Ele acredita que a tecnologia de robôs avançou a ponto de os hospitais poderem competir – não apenas por pacientes, mas também por cirurgiões. "Não é mais um requisito; é praticamente padrão agora", diz Koh. "Esse é um dos critérios pelos quais os hospitais são avaliados." É necessário.

Guy David, professor de gestão em saúde da Wharton, diz que a necessidade de cirurgiões e hospitais abraçarem as novas tecnologias – muitas vezes antes mesmo de as inovações provarem que são verdadeiramente úteis – está no âmago da discussão sobre a relação custo/benefício. "As tecnologias novas e caras são um meio a que os hospitais recorrem para recrutar os melhores médicos. Uma vez que os preços são regulados pelo sistema, a única maneira de fato, com base na qual os hospitais podem competir, é a qualidade percebida, observa David. "Os médicos veem a tecnologia no hospital e a usam como sinal do grau de avanço da instituição." Uma coisa alimenta a outra."

David ressalta que a determinação da relação custo-benefício das novas tecnologias também é complicada pelo fato de que o sistema de saúde opera fora do modelo econômico padrão de comportamento do consumidor. O paciente pode ser o consumidor, porém ele não paga o custo total do serviço, portanto as questões de valor não são prioritárias. "Os pacientes ficam completamente isolados do custo desses procedimentos", diz David. "Se uma cirurgia aberta custa US$ 1.000, e uma cirurgia robótica, US$ 5.000, o paciente ainda terá de pagar os mesmos US$ 100. Os hospitais não podem competir em preços; portanto, eles recorrem à tentativa de transmitir qualidade. Eles o fazem através de tecnologias caras.

As seguradoras podem mudar a equação recusando-se a reembolsar procedimentos de alta tecnologia, assim como cirurgias mais invasivas, pelo menos até que haja evidências mais concretas de relação custo-benefício, diz David. As seguradoras podem até mesmo decidir mudar parte da despesa adicional dos pacientes. Contudo, David adverte para a possibilidade de que qualquer iniciativa no sentido de frear novas tecnologias médicas pode ter efeito negativo, desestimulando a inovação. "Digamos que cheguemos à conclusão de que a melhora incremental proporcionada pela cirurgia robótica não compensa o custo, por isso decidimos interromper esse tipo de procedimento, e aí voltamos à cirurgia invasiva. Se fizermos isso, prejudicaremos a inovação. Talvez a versão que temos hoje de cirurgia robótica não esteja produzindo resultados bons o suficiente, porém a cirurgia robótica da próxima década será construída com base nos erros cometidos, e corrigidos, e no conhecimento gerado nessa área. isso poderá resultar em grandes melhorias.

O que todos os participantes do debate em torno do custo-benefício devem ter em mente, diz David, é que a propensão para a eficiência no sistema de saúde não deve cegar ninguém para o potencial da inovação. "Pode haver muitas consequências não intencionais para as decisões tomadas pelas seguradoras." Se houvesse imposição de limites para a utilização de novas tecnologias, "teríamos um sistema mais eficiente, mas também menos igualitário", diz. "A ideia de erradicar as tecnologias ignora o fato de que a inovação de baixo custo leva à inovação de alto valor. Se restringirmos o que quer que seja, jamais teremos inovações de alto valor."

Citando a Universia Knowledge@Wharton

Close


Para uso pessoal:

Por favor, use as seguintes citações para referências de uso pessoal:

MLA

"Inovação médica: Quando os custos excedem os benefícios?." Universia Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [14 November, 2013]. Web. [20 January, 2019] <http://www.knowledgeatwharton.com.br/article/inovacao-medica-quando-os-custos-excedem-os-beneficios/>

APA

Inovação médica: Quando os custos excedem os benefícios?. Universia Knowledge@Wharton (2013, November 14). Retrieved from http://www.knowledgeatwharton.com.br/article/inovacao-medica-quando-os-custos-excedem-os-beneficios/

Chicago

"Inovação médica: Quando os custos excedem os benefícios?" Universia Knowledge@Wharton, [November 14, 2013].
Accessed [January 20, 2019]. [http://www.knowledgeatwharton.com.br/article/inovacao-medica-quando-os-custos-excedem-os-beneficios/]


Para fins Educacionais/Empresariais, use:

Favor entrar em contato conosco para usar com novos propósitos artigos, podcasts ou vídeos através do nosso formulário de contato para licenciamento de conteúdo. .

 

Join The Discussion

No Comments So Far