Promessas e perigos da medicina personalizada

Não é de hoje que a medicina personalizada — isto é, a capacidade de adequar a terapia às características genéticas individuais do paciente — exerce um enorme fascínio sobre a indústria ligada às ciências. Os trabalhos nessa área resultaram em uma série de sucessos recentes, como os inúmeros remédios criados para pessoas de perfil genético específico, a aprovação pelos europeus do primeiro tratamento terapêutico baseado nos genes e um tratamento muito alardeado contra a leucemia introduzido pelo Hospital Infantil da Filadélfia (CHOP, na sigla em inglês), que usa versões manipuladas das células do próprio paciente para erradicar o câncer. Embora tais avanços sejam motivo de muita empolgação entre os pacientes, o fato é que suscitam vários desafios éticos, legais e financeiros com que os profissionais da área terão de lidar antes que a medicina personalizada se torne um negócio próspero.

Os desafios são de tal ordem, observa Ezekiel J. Emanuel, professor de gestão de saúde da Wharton, que tudo que se diz sobre um renascimento da medicina decorrente de estratégias personalizadas soa sempre hiperbólico. "Antes de embarcamos nessa ideia, é preciso ter em mente que quase toda análise do que encarece a saúde costuma sempre apontar para as novas tecnologias", diz Emanuel, que é também professor de ética médica e de política de saúde da Faculdade de Medicina Perelman da Universidade da Pensilvânia. "Temos de ser céticos. É preciso analisar os dados antes de subscrever à ideia de que a medicina personalizada resultará em redução de custos e será muito melhor para o sistema."

Apesar do ceticismo, os avanços recentes deram aos defensores da medicina personalizada motivos para comemorar. No dia 7 de dezembro, o CHOP [hospital infantil da Filadélfia] anunciou que os oncologistas da sua unidade haviam conseguido a remissão completa de um caso de leucemia linfoblástica aguda em uma criança utilizando as células T do seu sistema imunológico programando-as geneticamente para que perseguissem e matassem as células cancerosas. A terapia, conhecida como CART-19, foi desenvolvida em conjunto com cientistas da Universidade da Pensilvânia e licenciada em agosto passado pela Novartis, peso pesado da indústria farmacêutica, que a está desenvolvendo para utilização em escala mais ampla.

No dia 2 de novembro, a uniQure B. V., de Amsterdã, recebeu aprovação na Europa para a produção do Glybera, um tratamento que recorre à terapia genética para combater uma doença rara, em que há uma deficiência delipoproteína lípase. Os pacientes acometidos pela doença apresentam erros em um gene que produz uma proteína responsável pelo processamento da gordura dos alimentos, o que leva ao acúmulo perigoso de gordura no corpo. O Glybera, que é administrado uma única vez, usa um vírus que transporta para o corpo um gene funcional responsável pela introdução da proteína imprescindível ao processamento da gordura.

Outro sinal de que a medicina personalizada está em alta é o fato de que 23 drogas aprovadas pelo FDA — a maior parte delas para o tratamento do câncer — estão sendo vendidas com testes para a identificação de "biomarcadores", ou assinaturas genéticas, que indicam quais pacientes têm mais chances de responder ao tratamento. "Esses produtos são responsáveis atualmente por mais de US$ 26 bilhões em receitas anuais", observa Jay Mohr, que já trabalhou com medicina personalizada e hoje é diretor gerente da Locust Walk Partners, consultoria da área de ciências da vida de Cambridge, Massachussets. "A oportunidade é enorme. A medicina seguirá por esse caminho."

De acordo com Emanuel, não será fácil tirar proveito dessa oportunidade. "Usar a genética é só mais uma forma de subdividir os pacientes. Nesse sentido, não se trata de algo 'personalizado'. Ainda haverá pessoas que continuarão a ser tratadas da mesma maneira. Para algumas, o tratamento funcionará; para outras, não."

Emanuel acrescenta que as dificuldades financeiras das estratégias personalizadas podem ser incontornáveis, contrariando assim o argumento de muitos especialistas da indústria da saúde de que subdividindo os pacientes com base em quem tem mais chances de responder a um tratamento é mais econômico do que a introdução de terapias aleatórias até que se descubra o que funciona em cada caso. "O teste tem de ser empírico, só assim saberemos se haverá economia" diz Emanuel. "É preciso examinar o custo de um teste de triagem aplicado a um grande contingente de pessoas. Em seguida, é imprescindível que os médicos adotem efetivamente os resultados dos testes. Depois que um grupo menor de pacientes tiver sido selecionado para o tratamento, a grande questão é: qual será o custo desse novo tratamento? É preciso então somar quanto está sendo economizado e quanto está sendo gasto."

Além disso, acrescenta Emanuel, o desafio financeiro se torna complicado devido às motivações das empresas com fins lucrativos. "Os remédios serão aplicados a uma fatia cada vez menor de pessoas, o que obrigará as empresas a recuperar os custos de desenvolvimento do produto e avaliar o lucro obtido. A ideia de que o processo sairá barato é um mito. Pelo contrário, será muito caro."

Nem mesmo as empresas responsáveis pela introdução do tratamento personalizado estão isentas do desafio de tornar o negócio sustentável. Jorn Aldag, CEO da uniQure, reconhece que é difícil imaginar de que maneira uma terapia genética para os casos de deficiência linfoblástica aguda administrada uma única vez — e que afeta apenas 3.000 pessoas no mundo todo — poderá produzir um fluxo contínuo de receitas para sua empresa. Por isso, os executivos da uniQure estão trabalhando com um grupo de consultores em busca de opções mais abrangentes como, por exemplo, um plano de pagamentos anuais que proporcionaria à empresa um fluxo constante de pagamentos para cada tratamento, em vez de um pagamento único. "É complicado", diz Aldag, "porque você está pedindo a alguém que pague por algo cujo efeito deve ser duradouro, mas como saber de imediato que o efeito será o desejado"?

Quem é o dono dos dados genéticos?

De acordo com Mohr, da Locust Walk Partners, há sinais de que os envolvidos com a medicina especializada estão começando a trabalhar com modelos viáveis de negócios. Mohr foi um dos pioneiros do campo da medicina personalizada, tendo trabalhado durante dez anos como CEO da Variagenics, de Cambridge, responsável pelo desenvolvimento da tecnologia de sequenciamento, caso a caso, do DNA de tumores de pacientes para prognóstico de resposta a determinadas terapias. A empresa foi adquirida em 2003, e a companhia resultante de vários negócios subsequentes, a ARCA Biopharma, não pesquisa mais a tecnologia de sequenciamento do câncer, diz Mohr.

Uma das dificuldades que a Variagenics teve de enfrentar — que é também um desafio permanente da medicina personalizada — foi imaginar a melhor maneira de remunerar todos os participantes envolvidos na combinação do paciente com a terapia adequada a ele. Nos primeiros tempos da Variagenics, Mohr fez um acordo com a Novartis para explorar o uso do Gleevec, remédio da empresa usado no tratamento genético específico de câncer de próstata. "Uma das dificuldades que tivemos na negociação do acordo foi determinar se nossa empresa deveria receber parte das receitas oriundas das vendas do Gleevec nos casos de câncer de próstata", lembra Mohr. "Na verdade, nosso diagnóstico e nossos biomarcadores — que eram propriedade intelectual nossa — seriam imprescindíveis para o prognóstico dos pacientes que responderiam melhor ao Gleevec. Achávamos que deveríamos ser pagos por isso." Os termos finais do acordo não foram revelados. "Se uma empresa faz pesquisas para entender as variações que poderão prever se uma pessoa responderá ou não a uma droga específica, ela deve ser remunerada por isso", diz Mohr. "Essa área deveria ser domínio exclusivo da indústria."

Nem todos concordam. "A forma como investimos, enquanto sociedade, na descoberta de biomarcadores que mostrem quem tem maior ou menor chance de resposta a uma terapia, deve ser encarada como uma questão de política [pública], e não como uma questão restrita às empresas privadas", observa Jason Karlawish, professor de medicina e pesquisador bolsista do Centro de Bioética e do Instituto Leonard Davis de Economia da Saúde da Universidade da Pensilvânia. Karlawish foi uma das vozes mais importantes no debate sobre a ação judicial impetrada contra a Clínica Mayo no início deste ano pelo Prometheus Laboratories, que patenteou um método para a determinação da dosagem correta de uma droga usada no tratamento de transtornos gastrointestinais através da medição dos metabólitos no sangue do paciente. Um processo semelhante criado pela Clínica Mayo foi alvo de processo judicial pela Prometheus por infração de patente. "Basicamente, o que a Prometheus estava fazendo era patentear um jeito de pensar, e não tanto uma invenção", diz Karlawish. "No fundo, não é para isso que servem as patentes."

O caso foi levado à Suprema Corte com a concordância de Karlawish. O juiz, Stephen Breyer, decidiu em março que permitir a uma empresa que patenteie testes realizados em fenômenos de ocorrência natural no corpo seria algo semelhante a permitir que Newton patenteasse a lei da gravidade. A sentença acendeu a ira do grupo que faz lobby para a Associação das Indústrias de Biotecnologia e de outras empresas, para quem a restrição imposta às patentes desestimularia as empresas de inovar no campo da medicina personalizada.

Karlawish, porém, teme que o oposto possa acontecer se a concessão de patentes for estendida de maneira ampla na medicina. "Se a Prometheus tivesse ganho a ação, a descoberta da Mayo e sua aplicação jamais teria uso prático na medicina", diz. "Talvez seja bom para os negócios patentear essas descobertas, mas não creio que seja bom para a ciência e nem para a saúde pública."

Espada de dois gumes

Apesar do receio de que o litígio em torno das patentes sufoque a inovação, o desejo de achar o paciente certo e a terapia adequada ao seu perfil genômico levou a uma onda de empreendedorismo. A MolecularHealth da Suíça, por exemplo, apoiada pelo fundador da SAP, gigante do software, está desenvolvendo uma plataforma de tecnologia que os oncologistas poderão usar para escolher a terapia mais adequada ao paciente com base em suas variantes genéticas. Em setembro, a MyoKardia, uma startup de São Francisco, foi criada com o propósito de produzir remédios para pacientes com um tipo de cardiomiopatia causada por mutações genéticas.

Reed Pyeritz, professor de medicina e chefe da divisão de genética médica da Faculdade Perelman, acredita que a medicina personalizada poderá ser muito útil no tratamento de doenças cardíacas, muitas das quais são de fundo genético bastante definido. "Na medida em que se possa prescrever a dose apropriada e a droga mais adequada, os benefícios serão enormes", diz Pyeritz.

Na verdade, diz ele, os estudos econômicos mostraram o valor em potencial da triagem genética nos casos de doenças cardíacas. Basicamente, 1/3 dos pacientes com problemas na aorta, por exemplo, têm uma mutação genética específica, diz Pyeritz. "Isso nos ajuda a cuidar melhor das pessoas, porque a mutação nos mostra se devemos operá-las logo ou mais adiante, ou se deveriam tomar um certo remédio." A triagem dos parentes dessas pessoas também é importante. "Se elas não tiverem a mutação, não terão de se preocupar com isso; porém, se tiverem, saberemos como acompanhá-las. Se pudermos eliminar metade dos parentes da triagem com diagnósticos caros por imagem e de outros procedimentos, isso mais do que pagará os custos com testes genéticos na família."

Pyeritz é um dos autores de um estudo de junho de 2012 publicado no Genetics in Medicine que, segundo ele, prova o valor dos testes genéticos. Os pesquisadores selecionaram um grupo de 100 pacientes com uma doença vascular genética conhecida como telangiectasia hemorrágica hereditária e compararam o custo da triagem rotineira dos parentes em busca de sinais e sintomas com o custo da aplicação de testes genéticos em todos os parentes com risco de contrair a doença. Descobriram que os testes genéticos pouparam mais de US$ 22.000 para cada família de quatro membros. O total economizado com o grupo de pacientes foi de mais US$ 9 milhões.

Contudo, Pyeritz diz que os testes genéticos são, na verdade, uma espada de dois gumes. Avanços genéticos recentes tornaram possível a investigação da constituição genética de uma pessoa num nível de detalhes cada vez maior — um exercício que poderá ter consequências não previstas. Pyeritz estudou particularmente os testes feitos em microarranjos, uma nova tecnologia que permite o exame aprofundado dos cromossomos. "O microarranjo permite detectar pequenas lacunas ou duplicações no cromossomo de uma pessoa", diz ele. "Trata-se de uma ferramenta excelente para a definição de novas síndromes. Todavia, nesse tipo de análise, deparamos com variações de todos os tipos, mas não sabemos o que significam."

Portanto, existe um problema que alguns especialistas no campo da medicina especializada chamam de "incidentalomas" — isto é, testes genéticos que expõem detalhes sobre o risco de a pessoa contrair uma doença que não teriam sido descobertos de outra maneira. "Digamos que haja uma criança com atraso de desenvolvimento, e aí você decide fazer uma análise de microarranjo. Descobre então que ele tem uma deleção em um gene que levará à doença de Parkinson na meia idade", diz Pyeritz. "Você testa, então, os pais dela e descobre que a mãe, de 30 anos, tem a mesma deleção. Contudo, não foi por isso que fez o teste. Você se vê diante de um dilema: deve ou não contar o que descobriu às pessoas que foram testadas?"

Descobrir a melhor maneira de lidar com as descobertas incidentais nos testes genéticos tornou-se prioridade na medicina personalizada, diz Jimmy Lin, instrutor de pesquisas de serviços de genômica e de patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington, em St. Louis. Lin é um dos fundadores do Instituto Rare Genomics, entidade sem fins lucrativos, que presta serviços de sequenciamento e de análises genômicas para as famílias afetadas por doenças genéticas raras e pouco compreendidas. "Em caso de testes em busca de informações de origem familiar, o que se descobre afeta a família toda, portanto é preciso ser muito cauteloso", diz Lin.

O Rare Genomics Institute submete todos os pais que se candidatam a seus serviços a uma longo e moroso processo de consentimento. "Perguntamos a eles: 'Se acharmos alguma coisa que demonstre a predisposição para o câncer, vocês gostariam de saber? Se encontrarmos o gene de uma doença que, posteriormente, virá a se manifestar, vocês gostariam de ter essa informação? Se houver uma doença que se manifestará no futuro, e houver hoje algo que se possa fazer, vocês gostariam de saber?'", diz Lin. "No fim das contas, cabe à pessoa decidir."

A conclusão a que se chega, diz Karlawish, é que muitas perguntas ainda precisam de resposta para que a promessa da medicina personalizada se torne realidade. "Enquanto sociedade, teremos de começar a pensar sobre as implicações éticas, legais e sociais disso. Na verdade, esse tipo de medicina é impulsionada por números, e há muita gente interessada em lucros e em garantir a exclusividade sobre esses números. Trata-se de um modelo novo que traz consigo novos desafios."

Citando a Universia Knowledge@Wharton

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"Promessas e perigos da medicina personalizada." Universia Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [06 March, 2013]. Web. [25 March, 2019] <http://www.knowledgeatwharton.com.br/article/promessas-e-perigos-da-medicina-personalizada/>

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