Para baixar os custos com saúde: pagar as pessoas para que sejam saudáveis

Uma boa notícia: os custos com saúde saem por um valor inferior a US$ 3 ao dia. Pelo menos é o que parece mostrar um estudo recente feito com diversos pacientes aconselhados a abandonar os maus hábitos que punham sua saúde em risco.

Todos os anos, mais de 40% das mortes prematuras nos EUA ocorrem devido à prática de hábitos nocivos como o tabagismo, consumo exagerado de alimentos e ingestão de remédios em desacordo com a prescrição médica. Os médicos sempre insistem com seus pacientes para que abandonem os maus hábitos, já que são prejudiciais à sua saúde a longo prazo. Apesar disso, 20% dos americanos continuam a fumar, e 71% estão acima do peso ou são obesos.

“Sabemos que as pessoas, a curto prazo, têm muita dificuldade em mudar de comportamento se o benéfico decorrente disso vier apenas a longo prazo”, observa Kevin Volpp, professor de gestão de medicina e saúde da Wharton e professor da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia. “As pessoas não gostam muito desse tipo de troca, em que o benefício imediato é postergado em favor de um benefício futuro muitas vezes intangível, como é o caso de uma condição física saudável daqui a dez anos.”

Volpp — em parceria com os colaboradores Mark V. Pauly, professor de gestão de saúde da Wharton; George Loewenstein, professor de economia e de psicologia da Universidade Carnegie Mellon, e outros — talvez tenham descoberto a resposta para esse problema: dinheiro.

Como diretor do Centro de Incentivos à Saúde da Universidade da Pensilvânia, instituição que faz parte do Instituto Leonard Davis de Economia da Saúde [Leonard Davis Institute of Health Economics], Volpp está sempre em busca de estímulos que afastem os pacientes de hábitos nocivos. Graças a uma série de estudos em andamento, ele encontrou indícios de que o dinheiro pode motivar alguns pacientes a parar de fumar, perder peso ou ingerir diariamente a medicação prescrita.

Um estudo sobre o abandono do hábito de fumar liderado por Volpp, “Incentivos financeiros para o abandono do tabagismo” [Financial Incentives for Smoking Cessation], publicado no New England Journal of Medicine, mostrou que 9,4% dos fumantes da General Electric — público com que a pesquisa trabalhou — a quem foi oferecido incentivos no valor de US$ 750 para que deixasse de fumar, abandonou durante 18 meses o consumo de cigarros, ante apenas 3,6% dos fumantes que tentaram deixar o vício sem incentivo financeiro algum. Outro estudo comandado por Volpp, “Incentivos financeiros para perda de peso” [Financial Incentives for Weight Loss], publicado no Journal of the American Medical Association, constatou que as pessoas em regime de dieta que recebiam incentivo financeiro para emagrecer perderam peso mais rapidamente do que aquelas que não tiveram o mesmo tipo de incentivo. Um breve estudo preliminar sobre pacientes que habitualmente se esqueciam de tomar seu remédio intitulado “Uso de incentivos financeiros para melhora da adesão ao Warfarin” [A Test of Financial Incentives to Improve Warfarin Adherence], constatou que a possibilidade de ganhar US$ 3 ao dia em um programa lotérico diário fez com que muitos se lembrassem de tomar sua dose diária de remédios.

P4P4P

“Empresas e seguradoras deveriam dar maior atenção [a essas descobertas] e incorporá-las a suas políticas”, disse Pauly, que trabalhou com Volpp na pesquisa sobre a eficácia do uso de incentivos monetários no tratamento de pacientes. Volpp e Pauly batizaram a estratégia inovadora de “P4P4P” — sigla em inglês para pagamento pelo desempenho dos pacientes (pay for performance for patients).

“A boa nova é que há coisas que realmente […] fazem com que os trabalhadores mudem de comportamento”, disse Pauly. Para um empregador, a introdução de um programa de sucesso pode resultar em funcionários mais saudáveis e produtivos. Além disso, há também uma redução de custos no futuro, explicou Pauly. “É como se pagássemos por um produto e levássemos dois.”

Alguns empregadores tentaram trabalhar com estratégias do tipo P4P4P, mas os programas que geralmente usam para esse fim costumam ficar aquém do pretendido, diz Volpp. Um programa de incentivo, por exemplo, que ofereça aos empregados um desconto de US$ 250 no prêmio do seu seguro de saúde no final do ano se frequentarem a academia uma vez por semana provavelmente não produzirá efeito algum. Em primeiro lugar, um desconto desses não tem o mesmo impacto de um valor igual em dinheiro na mão. Em segundo lugar, as pessoas costumam se preocupar sobretudo com o presente, portanto um pequeno desconto no final do ano não é suficiente para motivar um indivíduo a se levantar do sofá e ir para a academia num dia nublado de inverno. “Incentivos desse tipo carecem de melhor estruturação”, disse Volpp. “O que importa, na verdade, é a maneira como o incentivo é dado.”

As pesquisas de Volpp se baseiam em lições de grande impacto tiradas da economia comportamental: em primeiro lugar, a pesquisa mostra que as pequenas recompensas e os castigos têm efeito maior se administrados imediatamente. Em segundo lugar, as pessoas são quase sempre motivadas pela experiência de recompensas concedidas no passado, pela perspectiva de recompensas futuras e pela possibilidade de receber uma recompensa mais polpuda. Em terceiro lugar, ao tomar decisões, as pessoas procuram evitar o arrependimento, portanto elas se sentirão motivadas a agir se isso ajudá-las a evitar prejuízos.

Os estudos sobre o tabagismo, perda de peso e ingestão regular de remédios foram todos elaborados com essas lições em mente. Uma semelhança entre elas, por exemplo, é a utilização de recompensas modestas e frequentes para estimular o comportamento positivo.

O estudo sobre a cessação do hábito de fumar acompanhou 878 empregados da General Electric durante um programa de 18 meses de duração. Metade dos empregados (436 pessoas) recebeu US$ 100 para que participasse de um programa comunitário de abandono do hábito de fumar em sua região, e US$ 400 se ficasse sem fumar por mais seis meses depois disso. (Os pesquisadores constataram que os participantes haviam renunciado ao tabaco depois de analisar os exames de saliva e urina deles). Os demais empregados (442 pessoas) foram convidados a participar de um programa de abandono do tabagismo, e seu progresso foi monitorado durante o mesmo período para verificar se o abandonariam de fato. Não receberam nenhum incentivo financeiro para isso.

O grupo que recebeu incentivo teve um desempenho superior ao que tinha apenas informações em todas as fases do programa. Mais de um em sete participantes do grupo que recebeu o incentivo matriculou-se em um programa de abstinência ante menos de um em 18 do grupo que havia recebido apenas informações; 10,8% do grupo que recebeu incentivo concluiu o programa de abstinência ante apenas 2,5% do grupo de controle. Depois dos seis primeiros meses, 20,9% dos participantes do grupo estimulado informou que havia deixado de fumar ante 11,8% do grupo de controle. Passados de nove a doze meses, a lacuna entre os grupos que receberam incentivo e os grupos de controle havia aumentado apresentando taxas de 14,7% e de 5% nos grupos de incentivo e de controle, respectivamente. O acompanhamento final de 15 a 18 meses constatou que 9,4% dos fumantes do grupo de incentivo continuavam abstêmios, ao passo que apenas 3,6% dos que haviam recebido somente informações tinham conseguido ficar longe do cigarro.

Os resultados do grupo estimulado excederam em muito as taxas médias de abandono do cigarro: mais de 40% dos fumantes nos EUA tentam deixar o vício todos os anos, mas apenas 3% conseguem ficar firmes em sua decisão por mais de três meses. “O estudo mostrou que estratégias desse tipo podem funcionar muito bem no ambiente de trabalho”, disse Volpp. “A GE anunciou que planeja introduzir uma estratégia parecida extensiva a todos os seus 152.000 funcionários no ano que vem, o que é fabuloso.”

Apesar dos resultados revolucionários, Volpp não está satisfeito. Fumar é considerado o fator principal de morte evitável nos EUA, matando aproximadamente 438.000 americanos todos os anos. De acordo com o Centro de Controle de doenças, cada fumante adulto custa a seu empregador US$ 1.760 em produtividade desperdiçada e US$ 1.623 em gastos médicos adicionais todos os anos. “Um total de 85% dos fumantes continuam na prática do vício”, disse Volpp em referência ao parâmetro de 12 meses utilizado no estudo. “Ainda há espaço para melhorar, e muito.”

Volpp e seus colegas talvez encontrem apoio na lei assinada pelo presidente Obama na segunda-feira pela qual è conferida ao FDA, agência americana responsável pelos segmentos de alimentos e remédios do país, a possibilidade sem precedentes de controle de produtos relacionados ao tabaco. A nova lei, por exemplo, contém medidas que impedirão as companhias de tabaco de fazer marketing dos seus produtos para adolescentes. Elas também ficarão impedidas de baixar o teor de nicotina dos cigarros e terão de se submeter aos rótulos permitidos pelo órgão, obedecendo ainda às localizações de exibição permitidas.

Confie, mas é bom confirmar

Uma das dificuldades de se oferecer recompensas menores e mais frequentes apontadas pelo estudo foi o custo da confirmação de que os fumantes estavam livres de nicotina, disse Volpp. “Achávamos que era impossível planejar um estudo sobre o hábito de fumar que nos permitisse realizar testes frequentes.” Os estudos mais adequados aos testes frequentes forneciam indícios de que pequenas recompensas recorrentes mantinham as pessoas motivadas.

Foi o que mostrou, por exemplo, o estudo sobre perda de peso de 57 indivíduos em regime de dieta no Philadelphia Veterans Affairs Medical Center, que criou dois tipos de planos de incentivo baseados em recompensas modestas, porém frequentes. O estudo, que durou 16 semanas, dividiu os participantes em três grupos: com um deles foi feito um “contrato de depósito”; com o outro, um programa de loteria e com o terceiro um planejamento de perda de peso sem premiação financeira.

Os participantes do programa com contrato de depósito contribuíam com um valor entre US$ 0,01 e US$ 3 diariamente em uma conta específica. Além de igualar o depósito feito, os pesquisadores adicionavam US$ 3 sempre que os participantes compareciam para verificar o peso, que deveria ser igual ou menor do que a meta estabelecida. Os participantes recebiam diariamente um torpedo que os informava qual o montante de dinheiro acumulado. No entanto, eles só receberiam o dinheiro acumulado no final de cada mês se tivessem atingido a meta de perda de peso proposta. Portanto, dependendo de quanto tivesse sido investido e do peso perdido, os participantes do grupo de contrato de depósito poderiam acumular US$ 252 por mês, ou perder US$ 93.

O segundo grupo de incentivo tinha de participar de uma loteria diária em que havia uma chance em 100 de recebimento de um prêmio de US$ 100, ou uma chance em cinco para um prêmio de US$ 10. (Cada paciente recebia um número de dois dígitos — 27, por exemplo. Todos os dias, a loteria geraria um número aleatório. Os participantes ganhariam US$ 10 se o primeiro e o último dígitos do seu número batessem; se ambos os dígitos batessem, participante ganharia US$ 100). Os participantes só receberiam o prêmio proposto se tivessem atingido a meta de perda de peso do dia e se tivessem comparecido para pesagem antes do sorteio da loteria. A exemplo do grupo do programa de depósito, os participantes do segundo grupo de incentivo recebiam torpedos diários que os informavam qual o valor em dinheiro acumulado, porém eles só receberiam o prêmio acumulado no final do mês se tivessem atingido a meta de perda de peso proposta.

Além de premiações pequenas e imediatas, e da antecipação de uma premiação maior, o estudo tentou também maximizar a “ameaça do remorso” como força motivadora. Em ambos os grupos de incentivo, os participantes que não atingissem a meta proposta recebiam torpedos diários lembrando-os do quanto poderiam ter ganho se tivessem alcançado o objetivo estabelecido. No caso dos participantes do grupo de contrato, o dinheiro perdido ia para um consórcio e era então distribuído igualmente entre os participantes bem-sucedidos que tivessem perdido mais de 9 kg depois de transcorridas 16 semanas. Por fim, os participantes de ambos os grupos de incentivo que tivessem perdido mais de 9 kg no final do quarto mês da pesquisa recebiam um bônus de US$ 50.

Os dois grupos estimulados tiveram desempenho superior ao grupo de controle. Depois de 16 semanas, o grupo de contrato havia perdido uma média de 6,35 kg; o grupo da loteria, uma média de 5,94 kg kg e o grupo de controle uma média de 1,76 kg. Aproximadamente metade dos participantes dos grupos de incentivo atingiu o objetivo de perda de peso de 7,25 kg no final da pesquisa, ao passo que apenas 10,5% dos participantes do grupo de controle conseguiram atingir objetivo semelhante.

Um acompanhamento feito sete meses depois, porém, mostrou que os participantes de todos os três grupos recuperaram boa parte do peso novamente, embora os grupos que haviam recebido incentivos tivessem permanecido numa faixa inferior à do início do estudo, o que não aconteceu ao grupo de controle. “Boa parte do peso foi recuperada entre o final da fase de perda de peso e o monitoramento que se seguiu”, observou Volpp num estudo sobre a pesquisa. “Seria necessário fazer outros testes sobre o uso prolongado dos incentivos para determinar se o recurso mais demorado a eles resultaria em perda de peso mais duradoura.”

Volpp disse que está muito entusiasmado com a realização de um estudo de perda de peso que utilize balanças especialmente equipadas no local de trabalho, permitindo aos participantes do estudo verificar de forma confiável o peso diariamente, em vez de uma vez ao mês apenas. A balança reconhece a identidade do empregado e bate uma foto todas as vezes que ele se pesa. “Dessa forma, é possível gerir um programa diário de incentivo com resultados palpáveis, em vez de recorrer a informações sobre perda de peso dadas durante o mês pelo participante e de confiar apenas nas informações sobre peso que ele fornece pessoalmente no final do mês”, disse Volpp.

O efeito “amendoim”

Volpp acredita no potencial dos programas baseados em loteria porque incorporam muitos dos insights extraídos da economia comportamental como, por exemplo, a importância dos feedbacks e dos incentivos, bem como a ameaça de arrependimento. As loterias surtem mais efeito, ao que tudo indica, do que os pagamentos diretos sempre que o valor destes for modesto, porque a maior parte das pessoas costuma não dar importância a prêmios pequenos demais — um fenômeno conhecido como efeito “amendoim” — e também porque a maior parte das pessoas superestima suas chances de ganhar na loteria.

Dois pequenos estudos-piloto com 20 pacientes que tomaram Warfarin constataram que um programa de loteria diária aumentava de forma substancial a proporção de pacientes que tomava sua medicação diária. Todavia, tal como no estudo sobre perda de peso, os pacientes retomaram seus maus hábitos assim que o incentivo financeiro foi retirado.

A cada estudo, Volpp depara com novas perguntas sobre a estruturação dos programas, qual a recompensa financeira ideal e de que modo os programas baseados em incentivos poderiam ser combinados com outras estratégias para melhorar o comportamento dos pacientes. “A parte difícil ou ingrata é que cada estudo abre um novo capítulo sobre a maneira como interpretamos a definição de progresso futuro”, disse Volpp. “São muitas as perguntas. No estudo sobre tabagismo, por exemplo, o que aconteceria se o prêmio fosse de US$ 1.000 ou de US$ 1.500? Realmente não sabemos.”

Pauly salientou que os programas de incentivos precisam lidar com outras questões como, por exemplo, barreiras regulatórias e jurídicas, resistência do empregador em investir em programas que talvez só deem retorno no futuro, quando muitos trabalhadores estarão, possivelmente, em outras empresas, além da resistência dos próprios empregados, para quem os programas baseados em incentivos são extremamente paternalistas. Será igualmente difícil para os empregadores criarem programas de incentivos sem que haja, ao mesmo tempo, ressentimento entre os trabalhadores que não têm nenhum mau hábito a vencer.

Apesar dos obstáculos, as estratégias de incentivos prometem, em parte porque “nada mais funcionou”, disse Pauly. “Dá para encher uma sala com documentos de projetos sobre redução de gastos com saúde que não deram certo.”

Volpp concorda. Como médico, ele se sente frustrado em sua prática clínica em relação a pacientes que não conseguiram mudar seus hábitos, mesmo em situações de risco iminente de limitações significativas de qualidade ou de expectativa de vida. “Vemos o tempo todo as consequências dos maus hábitos para a saúde”, disse. “Muitas das estratégias existentes simplesmente não funcionam. É evidente que precisamos de novas estratégias para ajudar as pessoas.”

Citando a Universia Knowledge@Wharton

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"Para baixar os custos com saúde: pagar as pessoas para que sejam saudáveis." Universia Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [29 July, 2009]. Web. [19 September, 2021] <https://www.knowledgeatwharton.com.br/article/para-baixar-os-custos-com-saude-pagar-as-pessoas-para-que-sejam-saudaveis/>

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Para baixar os custos com saúde: pagar as pessoas para que sejam saudáveis. Universia Knowledge@Wharton (2009, July 29). Retrieved from https://www.knowledgeatwharton.com.br/article/para-baixar-os-custos-com-saude-pagar-as-pessoas-para-que-sejam-saudaveis/

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"Para baixar os custos com saúde: pagar as pessoas para que sejam saudáveis" Universia Knowledge@Wharton, [July 29, 2009].
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