Seu próximo erro pode ser fatal para o seu negócio. Saiba como evitar uma cadeia de erros que podem fechar as portas de sua empresa.

Robert E. Mittelstaedt, Jr. (Wharton School Publishing)

 

Da Introdução:

 

O que têm em comum a derrocada da Enron, o escândalo Watergate, o acidente nuclear de Three Mile Island e a maior parte dos desastres aéreos? Resumidamente, seria quase impossível que essas coisas acontecessem se não houvesse uma seqüência séria de erros não detectada. Pouco importa se o caráter da tragédia é de natureza física, ou decorrente de erro político, de um mau passo corporativo, ou se resultou de um erro estratégico, o fato é que à medida que a investigação avança, constatamos invariavelmente que toda crise que ganha as manchetes dos jornais decorre de um conjunto único de erros acumulados.

 

Em muitos casos, tais erros são tão complexos, e o seu impacto tão sério, que sem querer nos pegamos dizendo: “Mesmo que tentássemos, não conseguiríamos errar tanto.” O que faz a diferença entre organizações que acabam ganhando as manchetes dos jornais por um fato negativo, e das quais jamais ouvimos falar, e aquelas que conquistam a primeira página por causa de algo positivo, é um processo denominado Gestão de Erros Múltiplos (Managing Multiple Mistakes), ou M3, conforme a sigla em inglês.

 

Sabe-se há tempos que a maior parte dos desastres físicos de origem humana são decorrentes de uma série de erros. Na maior parte dos casos, se alguém consegue “quebrar a cadeia”, consegue evitar com isso uma catástrofe de enormes proporções. A constatação da existência de cadeias de erros em operações envolvendo aviões, trens, usinas nucleares e outros dispositivos mecânicos, reforçou a necessidade de compreender as causas e de desenvolver procedimentos, treinamento e sistemas de segurança  capazes de reduzir  a ocorrência de incidentes, bem como a minimização dos danos, se houver. Curiosamente, tem sido pouca a ênfase no sentido de estender esse processo às empresas, ajudando-as a evitar tragédias — sejam elas de natureza operacional ou estratégica.

 

Enron, WorldCom e HealthSouth são hoje conhecidas como exemplos de tragédia empresarial. O caso da Enron pode inclusive ser classificado como tragédia econômica, dado o número de empregados, pensões e acionistas prejudicados pela empresa, para não falar da Arthur Andersen, que cuidava da contabilidade da Enron. Com o desenrolar da investigação, vimos que nenhuma dessas coisas resultou de uma única decisão ou ato mau pensado. Cada uma delas estava enredada em uma série complexa de erros que ou passaram despercebidos, ou não foram considerados importantes, ou quem sabe foram considerados secundários, ou então foram ignorados propositalmente em troca de uma aposta e de um retorno de alto risco.

 

Este livro trata das armadilhas desnecessárias que armamos para nós mesmos dentro de nossas empresas, e cujo desfecho é sempre desastroso. Ele lida com o que podemos aprender da ação ou falta de ação típica que precede os desastres (chamados, às vezes, de “acidentes”) em uma variedade de cenários empresariais e não-empresariais e cujo propósito é evitar semelhantes armadilhas e os erros mais comuns. Discute-se aqui não só a importância do kaizen e do seis-sigma no chão de fábrica, mas também o papel do M3 na área executiva  e em todos os níveis operacionais da empresa.

 

Este não é um livro sobre gestão de crise. Também não é um livro que se propõe a ensinar como gerir as relações públicas da empresa, ou como tratar suas vítimas, os advogados ou os acionistas. O que está em questão aqui é a disciplina, a cultura e o aprendizado resultante de experiências alheias, e que podem nos ajudar a melhorar as chances de evitar coisas que costumamos chamar de acidentes, desastres ou, resumidamente, crises. Tais situações, ainda que não possam ser totalmente evitadas, podem ser minimizadas logo de início se seus padrões de ocorrência forem conhecidos, de modo que a organização esteja atenta e intervenha no momento certo. O aprendizado e a implementação das lições descritas aqui não significa que devamos nos desfazer dos planos que elaboramos para a solução de problemas. Significa, possivelmente, que não teremos mais de lidar com as conseqüências de uma situação desagradável.

 

Podemos aprender muita coisa ao observar o tipo de erro e as ocorrências mais comuns verificadas em outras organizações, principalmente porque a maior parte delas não se esforça muito quando se trata de avaliar seus próprios erros, ainda que disponham de um grande volume de informações para isso. Desperdiçamos as oportunidades de aprendizagem porque nos falta curiosidade suficiente para analisar em profundidade nossos erros; contudo, desperdiçamos também inúmeras oportunidades ao deixarmos de observar os erros alheios, sobretudo quando se acham bem documentados. Desperdiçamos sempre a oportunidade de aprender com os erros dos outros porque acreditamos “que sua situação era diferente — portanto não temos muito o que aprender com eles”.

 

A realidade é bem diferente. De acordo com estudos feitos, há detalhes específicos que diferem de uma empresa para outra e de uma situação para outra; entretanto, o tipo de erro que antecede os acidentes é bastante semelhante. O aprendizado nem sempre vem da fonte que esperávamos — da experiência, por exemplo —, e de empresas bastante semelhantes à nossa. Aprender requer um pouco mais de esforço, mas a aprendizagem é sempre possível se atentarmos para uma indústria ou situação significativamente distinta da nossa, reconhecendo, porém, que há enormes semelhanças no tipo de ação e comportamento adotados. Isto porque aliviados do fardo de uma série de pressupostos em torno daquilo que “sabemos” ser o jeito certo ou errado de fazer alguma coisa, fica mais fácil observar os fatos mais evidentes, abstrair-se de detalhes que desviam a atenção e chegar a rapidamente a conclusões do tipo:

 

  • Será que eles não sabiam que a água ferve quando se abaixa a pressão? (Three Mile Island).
  • Por que eles não seguiram o procedimento? Teriam evitado a queda da aeronave. (Korean Air).
  • Será que eles não sabiam que o cliente exigiria a substituição do chip defeituoso? (Intel).
  • Será que eles não sabem que a lealdade do cliente cresce quando a empresa reconhece que errou e se dispõe a consertar o erro? (Firestone).
  • Será que eles não sabiam que alavancagem e/ou fraude podem matar uma empresa? (Enron, WorldCom, HealthSouth).
  • Será que a NASA não aprendeu nada da primeira vez? (Columbia).
  • Por que a Johnson & Johnson entrou para a história com o episódio do Tylenol 20 anos atrás?
  • Como foi que a tripulação da United Airlines evitou a perda de um grande número de vidas quando a aterrissagem desastrada de uma aeronave tinha “tudo” para dar errado? (UA-232, Sioux City, Iowa).

 

Toda crise que acaba mal, tem algo em comum:

 

  • Um problema inicial, geralmente pequeno e isolado, que não é corrigido.
  • Um problema subseqüente que agrava o efeito do problema inicial.
  • Uma correção mal feita.
  • Descrença na seriedade do problema que se agrava.
  • Tentativa de esconder a verdade sobre o que está se passando enquanto se esforça para remediar a situação.
  • Reconhecimento súbito de que a situação está fora de controle ou está prestes a se descontrolar.
  • Por fim, o desastre inevitável com perdas significativas de vidas, recursos financeiros, ou ambas as coisas;  por último, as recriminações.

 

Analisaremos vários desastres (ou quase desastres) famosos, bem como outros não tão famosos assim, da perspectiva da seqüência de erros, apontando em que momento a cadeia deveria ter sido quebrada para que o desfecho fosse outro, minimizando assim o prejuízo. Chamaremos a atenção para os erros, de modo que o leitor possa pensar a respeito dos sinais presentes, e de que modo, em um mundo ideal, teria agido para  evitá-los.

 

Os erros identificados são, via de regra, resultado da ação ou inação direta do ser humano. Em muitos casos, a seqüência de erros começou com o mau funcionamento dos equipamentos, o que ninguém ignorava, mas que não foi levado em conta no momento de tomar uma decisão. Em outras situações, os erros podem ter sido do projeto dos sistemas ou de procedimentos corporativos baseados em pressupostos errôneos.  Pode ter havido fatores significativos e  incontroláveis que contribuíram para o problema como, por exemplo, falha do equipamento, ocorrência climática natural ou outro qualquer “ato de Deus”. Esses fatores responsáveis pela deflagração da crise devem ser levados em conta na tomada de decisão sempre que presentes, uma vez que nem sempre sejam rigorosamente de origem humana, fazem parte da cadeia de causas que resultam em desastres nos quais os seres humanos têm a oportunidade de interferir  de modo eficaz ou não.

 

No passado, pode ser que alguém encarasse como mero passatempo as notícias de ocorrência de desastres ou a recuperação de organizações que quase naufragaram. A proposta do livro é que o leitor observe um pouco melhor, aprenda um pouco mais e leve mais adiante as implicações de tudo isso, de tal forma que passe a se perguntar:

 

  • Haveria algum desastre prestes a acontecer em minha organização?
  • Estamos vendo os sinais disso?
  • Seremos capazes de impedir a tempo?
  • Dispomos da capacidade de enxergar os sinais de que há algo negativo a caminho e da cultura necessária para “romper a cadeia de erros”?
  • Somos conscientes o bastante para perceber que faz sentido, do ponto de vista econômico, pensar em reduzir ou eliminar erros?

 

Aprenda com os erros dos outros e visualize seu negócio livre de erros, porque o futuro de sua empresa pode depender exatamente de sua capacidade de fazer isso. Para ajudá-lo na busca desse propósito, apontaremos alguns “insights” em torno de temas comuns decorrentes do estudo dos erros encontrados nas indústrias e em circunstâncias diversas. Cada um deles será analisado em um capítulo próprio e serão resumidos de maneira abrangente mais uma vez no capítulo dez, “Como fazer do M3 parte da cultura de sucesso de sua empresa”.

Citando a Universia Knowledge@Wharton

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"Seu próximo erro pode ser fatal para o seu negócio. Saiba como evitar uma cadeia de erros que podem fechar as portas de sua empresa.." Universia Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [19 May, 2008]. Web. [27 October, 2021] <https://www.knowledgeatwharton.com.br/article/seu-proximo-erro-pode-ser-fatal-para-o-seu-negocio-saiba-como-evitar-uma-cadeia-de-erros-que-podem-fechar-as-portas-de-sua-empresa/>

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Seu próximo erro pode ser fatal para o seu negócio. Saiba como evitar uma cadeia de erros que podem fechar as portas de sua empresa.. Universia Knowledge@Wharton (2008, May 19). Retrieved from https://www.knowledgeatwharton.com.br/article/seu-proximo-erro-pode-ser-fatal-para-o-seu-negocio-saiba-como-evitar-uma-cadeia-de-erros-que-podem-fechar-as-portas-de-sua-empresa/

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"Seu próximo erro pode ser fatal para o seu negócio. Saiba como evitar uma cadeia de erros que podem fechar as portas de sua empresa." Universia Knowledge@Wharton, [May 19, 2008].
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