Tratamento médico de custo-benefício positivo: atualizando o valor da vida humana em termos monetários

Uma questão espinhosa ocupa o centro de uma reforma significativa do setor de saúde: quanto vale a vida humana?

 

Uma nova pesquisa da Wharton e da Universidade de Stanford baseada em dados de diálise dos rins colhidos nos registros do Medicare mostra que o valor médio — 129.090 dólares para cada ano a mais de qualidade de vida — é superior aos valores apontados em estudos anteriores. Talvez o mais importante seja o fato de que o estudo enfatize também, em percentis, o custo-benefício do tratamento de toda a população submetida à diálise num esforço criar uma referência a ser utilizada na fixação do grau de abrangência de coberturas médicas.

 

Com a discussão da cobertura médica universal novamente posta em debate pelos candidatos à presidência, a pesquisa poderia servir de subsídio para os gestores de políticas públicas em seu esforço de alocar os poucos recursos disponíveis para a saúde da maneira mais eficaz possível, observa Chris P. Lee, professor de gestão de operações e de informações da Wharton e co-autor de um estudo intitulado “Uma estimativa empírica do valor da vida humana: atualizando o modelo de custo-benefício e a diálise de rins”. O estudo será publicado na próxima edição do periódico Value in Health.

 

“Os custos com saúde estão subindo rapidamente e acredita-se que boa parte do aumento com despesas médicas se deva ao uso de tecnologias médicas excessivamente caras e difíceis de serem justificadas”, diz Lee. “A pergunta que se faz é a seguinte: ‘O benefício médico obtido justifica o nível do custo em questão?’”

 

A diálise para pacientes que sofrem de insuficiência renal crônica é um serviço que o Medicare, o plano nacional de saúde destinado aos idosos, proporciona a todos pacientes, não importa a idade. O programa entrou em vigor nos anos 1970 e, de acordo com economistas do setor de saúde, é tido como exemplo de cobertura universal de saúde e do valor que a sociedade atribui a cada ano de vida.

 

Lee e os demais autores do estudo, Glenn M. Chertow, da divisão de nefrologia do departamento de medicina da Universidade de Stanford, e Stefanos A. Zenios, da Escola Superior de Negócios de Stanford, analisaram os históricos de mais de um milhão de pacientes. Os resultados do estudo mostraram que a relação de custo-benefício adicional da diálise na prática atual, quando comparada à sua alternativa mais próxima e menos dispendiosa é, em média, de 61.294 dólares ao ano, ou 129.090 dólares para cada ano de vida com qualidade (ou QALY, na sigla em inglês) — uma referência que combina anos de vida com qualidade de vida.

 

Contudo, a distribuição do custo-benefício por toda a população é bastante amplo. No caso dos percentis mais baixos, cada ano de vida com qualidade custa apenas 65.496 dólares. Já nos percentis mais elevados, esse valor salta para 488.360 dólares. Os custos mais elevados por ano de vida com qualidade mostraram-se fortemente associados à velhice e a diversas doenças crônicas, bem como a doenças renais em estágio final, segundo os pesquisadores.

 

“Não creio que nenhum economista da área de saúde, nem tampouco o defensor mais aguerrido da necessidade de cobertura universal, acredite que meio milhão de dólares para cada ano de vida seja um valor aceitável”, diz Lee. “Isso inflacionaria sobremaneira as despesas com saúde — de 10 a 15 vezes o valor gasto atualmente. É óbvio que tal cifra é impraticável.”

 

Lee ressalta que o custo de preservação de um ano de vida com qualidade cai para 240.000 dólares no 90o. percentil de gastos. Na verdade, se fosse esse o limiar, 90% dos pacientes poderiam ser tratados pela metade do custo do tratamento conferido às pessoas mais doentes, cujos gastos mais acentuados com saúde não melhoram a qualidade e nem tampouco a duração de vida de forma expressiva. As decisões de cobertura são forjadas, em grande parte, pela comunidade médica, diz Lee, acrescentando que embora a comunidade conte com profissionais dedicados e informados, eles nem sempre dão a devida atenção à análise quantitativa, passando ao largo de algumas sutilezas reveladas pelos dados.

 

Até o momento, segundo o estudo, a cifra mais comumente utilizada na hora de atribuir valor a cada ano de vida com qualidade é de 50.000 dólares. Esse número baseia-se também em um estudo de pacientes submetidos à diálise. O estudo canadense de 1984 baseou-se em um diário contábil de 44 pacientes de um centro de saúde ao longo de um ano. Um estudo mais recente ajustou esse número para 93.500 dólares ao ano, levando em conta a incidência de inflação sobre o número anterior de acordo com valores de 2002.

 

A nova pesquisa feita em parceria pela Wharton e Stanford atualiza os valores antigos dos estudos sobre saúde renal com base nos custos e em práticas modernas, diz Lee. “O padrão tradicional é de 50.000 dólares, mas esse número não reflete a forma como a diálise é praticada; tampouco a tecnologia hoje disponível.”

 

Lee e seus colegas utilizaram dados do Sistema de Dados Renais dos EUA (USRDS) para informações relativas aos resultados, além de custos de mais de 500.000 pacientes cuja diálise se deu entre os anos de 1996 e 2003, bem como 159.616 pacientes que receberam transplante no mesmo período.

 

O estudo também leva em conta o valor do prolongamento da vida baseado em gastos médicos com diálise no contexto de outras formas, fora da área médica, pelas quais o valor da vida é calculado.

 

O estudo ressalta, por exemplo, que a decisão de uma construtora de atuar no Iraque implica a atribuição de valor monetário aos anos de vida a mais dos seus funcionários. Partindo-se de um risco de vida de 0,004 e de um prêmio salarial de 30.000 ao ano em relação a funções equivalentes nos EUA, os empreiteiros no Iraque são remunerados, basicamente, a uma taxa de 250.000 dólares por ano estatístico de vida. O estudo faz referência também a uma pesquisa recente de estimativas com base no risco ocupacional que constatou a existência de uma faixa de 500.000 a 21 milhões de dólares por ano estatístico de vida dependendo do grau de periculosidade do trabalho executado.

 

Outro enfoque baseia-se no custo da eficácia de intervenções que podem salvar vidas em campos alheios à medicina como, por exemplo, saúde ocupacional, segurança no transporte ou controle de risco ambiental, afirma o estudo. As estimativas que recorrem a esses métodos vão desde o custo-benefício de 56.000 dólares por ano de vida poupados em programas de transportes a formidáveis 4,2 milhões por ano de vida poupados em programas ambientais.

 

Conforme informa o estudo: “Embora nenhum método possa determinar com precisão o valor real que um indivíduo atribui ao seu tempo de vida, as estimativas existentes não se preocupam muito com alguns dos problemas comuns a estimativas que utilizam dados do mercado de trabalho ou escolhas pessoais que comportam riscos pequenos, porém finitos, os quais as pessoas costumam superestimar.”

 

Racionamento implícito e explícito

Em se tratando de saúde, a atribuição de um valor à vida resulta em preocupações éticas, diz o estudo. Lee relata que quando autoridades do Oregon tentaram introduzir a relação de custo-benefício nos programas de Medicaid [assistência médica para os americanos mais pobres] do Estado, a proposta foi derrubada em meio a um clamor público feroz.

 

“Neste país, há um enorme desconforto em relação à idéia de racionamento do serviço de saúde”, diz Lee. “Por outro lado, o fato é que quando os recursos são finitos — e este é precisamente o caso aqui — é preciso racionar, seja de forma implícita ou explícita. É explícita, por exemplo, a utilização de uma escala de custo-benefício no que diz respeito às intervenções médicas na hora de tomar uma decisão de cobertura. Sem isso, estaremos racionando de forma implícita, porque o orçamento do Medicare é finito. Ele não pode fornecer cobertura para tudo. No fim das contas, as pessoas não obterão tudo o que desejam. Acontece que o mecanismo de racionamento é muito mais confuso.” A cobertura do Medicare, diz Lee, baseia-se em uma cláusula segundo a qual os pacientes devem receber tratamentos que sejam “necessários e sensatos”.

 

“Essa frase mágica tem sido usada como referência para a tomada de decisões de cobertura médica no país”, diz Lee, acrescentando que sem uma análise do benefício resultante desse procedimento, torna-se impossível saber o que é necessário ou mesmo sensato do ponto de vista médico. “A frase está sujeita à interpretação e, dada sua subjetividade, nem sequer sabemos se nossas decisões baseiam-se em idéias objetivas ou em vantagens médicas.”

 

Lee observa que o valor de 129.090 dólares revelado por sua pesquisa equivale à faixa de 50.000 a 100.000 dólares observada em outros países, como Austrália e Reino Unido, onde há sistemas nacionais de saúde que orientam as decisões de cobertura. A Organização Mundial de Saúde propôs o valor de 108.609 dólares para cada ano de vida com deficiência, diz Lee, acrescentando que embora outros países tenham adotado o uso de valores iniciais de gastos “pseudo-oficiais” nas decisões de cobertura, eles não os aplicam de forma rígida e sem exceções. Embora outros países apresentem uma tendência mais universalizante de cuidados com a saúde, os EUA sempre foram favoráveis a um sistema de mercado. “Contudo, não se trata de um sistema tão bem-sucedido quanto gostaríamos que fosse. Talvez seja hora de reavaliar os prós e os contras desse enfoque”, diz Lee.

 

O debate em torno do custo do novo programa de benefícios para o segmento de remédios controlados do Medicare (parte D) mostra que se insistirmos em decisões de cobertura com base apenas em indícios clínicos, sem levar em conta os custos, é provável que o sistema não se sustente a longo prazo, informa o estudo. O programa de remédios controlados levou diversos pesquisadores a defender a idéia de que as decisões de cobertura deveriam se basear em critérios de custo-benefício. Novas tecnologias com índices de custo-benefício abaixo da faixa de 50.000 a 100.000 dólares por ano de vida a mais com qualidade estariam sujeitas à cobertura, ao passo que outras, de índices mais elevados, seriam caras demais para isso, afirma o estudo.

 

Pouco benefício para muito custo

O estudo diz que a fixação de valores iniciais de tratamento deve estar em sintonia com os princípios de justiça social estabelecidos pelo filósofo político americano John Rawls. Para esse estudioso, há muitas formas diferentes de definir o que é justo, como, por exemplo, a proteção dos indivíduos mais vulneráveis em uma determinada sociedade, diz Lee, acrescentando que como o custo-benefício de um tratamento médico varia muito, o sistema jamais será capaz de tratar a todos de acordo com os patamares mais elevados de gastos. A tentativa de proporcionar o nível mais elevado de cuidados médicos em um sistema incapaz de financiar esse gasto deixará, inevitavelmente, muita gente de fora.

 

“A idéia de justiça de Rawls é nobre em sua tentativa de proteger os mais vulneráveis dentro de uma sociedade, contudo, é difícil pô-la em prática”, diz Lee. “Se fôssemos determinar a cobertura com base no paciente mais gravemente enfermo e de maior custo-benefício, isto significaria gastar um volume grande de recursos em algo que talvez seja um aumento de expectativa de vida de difícil percepção — um montante que, às vezes, é mensurado em horas e, quando não, em minutos, sobretudo em situações de pacientes em estágio terminal. Quando os recursos são poucos e os custos sobem rapidamente, tal situação é insustentável. Isto significaria também que, em algum lugar, alguém que poderia se beneficiar mais dos mesmos recursos ficará excluído da cobertura porque excedemos nossa capacidade de pagamento.”

 

“O que pudemos perceber ao longo desse estudo é que uma interpretação mais pragmática e moderna da idéia de justiça de Rawls consiste em pensar a cobertura em termos do percentil de pacientes que serão cobertos, em vez de nos atermos à cobertura do último percentil de pacientes, o mais caro de todos (em termos de custo-benefício), o qual não temos como cobrir”, diz Lee. 

 

A pesquisa diz respeito à comunidade empresarial sob vários aspectos como, por exemplo, o pagamento de benefícios de saúde da parte do empregador e do empregado, cobertura de seguro e casos de erro médico, diz Lee. “Os custos com saúde estão subindo para os empregados, porém os empregadores também estão pagando mais”, diz ele. “O seguro saúde é caro, em parte, devido ao grau de cobertura. O fato é que há muitos procedimentos médicos de preços elevados em troca de um retorno mínimo.” Lee indaga: “Em que situação uma pessoa deveria subsidiar as demandas e desejos de outra?” E prossegue: “A questão, portanto, é a seguinte: ‘De que maneira um plano de saúde ou um empregador determina o grau correto de cobertura a ser concedida, e em que momento podemos dizer que essa cobertura produz pouco benefício em vista dos custos exigidos?’”

 

Para isso, o estudo “proporciona um a referência prática baseada em diálise renal”, diz Lee. “Na medida em que nós, como sociedade, acreditamos que a diálise renal — dado seu status histórico único — oferece um ponto de referência razoável para a tomada de decisões relativas à cobertura dos tratamentos de saúde, cremos que as descobertas do estudo poderão ser usadas como guia para a tomada de decisões nesse sentido. Embora o valor de 129.090 dólares seja substancialmente mais elevado do que a referência de 50.000 dólares, tantas vezes citada, porém ultrapassada, a utilização daquele valor como referência não significa, necessariamente, que gastaremos mais dinheiro do que já gastamos atualmente. Significa, isto sim, que alocaremos recursos usando a diálise renal como ponto de referência que definirá o que é uma boa relação de custo-benefício e o que não é. Teremos um enfoque mais racional na hora de alocar os poucos recursos disponíveis.”

 

Lee diz que uma nova pesquisa quantitativa sobre custo-benefício pode também ser usada em litígios relativos a erros médicos, o que, segundo ele, também tem um impacto sobre os custos de saúde. Em um caso, por exemplo, em que a negligência custe a um paciente dez anos de anos de vida com qualidade, os advogados poderiam, no mínimo, usar o valor de 1,29 milhão de dólares como valor inicial básico para resolução de impasses. Lee foi procurado recentemente por um advogado que defendia um médico processado por um paciente que exigia dele mais de 20 milhões de dólares por danos médicos.

 

“A importância de se ter uma referência é que ela fixa um precedente para a forma como o pagamento deve ser equacionado”, diz Lee. “Aa ações referentes a erros médicos nos EUA vêm crescendo e, muitas vezes, falta coerência à forma como os tribunais atendem às exigências do queixoso.”

 

Lee diz que o número crescente de ações tem resultado em pagamentos elevados que acabam por abrir novos precedentes. “Os custos das ações relativas a erros médicos, que não param de crescer, afetaram o sistema de saúde de uma forma tal que médicos e hospitais pagam as taxas devidas e as pessoas pagam, por fim, a conta.” Ele ressalta também que, para evitar ser processado por erro médico, médicos e hospitais praticam agora uma medicina defensiva, exigindo um número excessivo de testes e tratamentos que, por sua vez, estão empurrando para cima os custos gerais de saúde.

 

“Como as despesas com saúde continuam a subir sem parar — hoje crescem a uma taxa duas vezes maior do que a inflação e respondem por um de cada seis dólares que recebemos — nós, como sociedade, chegaremos em breve a um ponto em que os compromissos são inevitáveis: ou cortamos outros gastos para ter de onde tirar recursos, ou gastamos de forma mais inteligente nosso dinheiro com saúde. Não há outro jeito”, diz Lee. “O estudo fornece orientação e ferramentas para a tomada de decisões. Tais decisões são difíceis de tomar porque envolvem valores sociais e éticos onde o certo e o errado não existem. No entanto, se conseguirmos fazer com que as pessoas reflitam um pouco mais sobre o significado do valor próprio do segmento médico, e as dificuldades aí envolvidas, acho que nosso trabalho terá valido a pena.”

Citando a Universia Knowledge@Wharton

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"Tratamento médico de custo-benefício positivo: atualizando o valor da vida humana em termos monetários." Universia Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [14 May, 2008]. Web. [19 September, 2021] <https://www.knowledgeatwharton.com.br/article/tratamento-medico-de-custo-beneficio-positivo-atualizando-o-valor-da-vida-humana-em-termos-monetarios/>

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